Akciğer Kanseri

Nefes Almakta Özgürüz

Bölüm 1: Genel Bilgiler

Akciğer kanseri olduğunuzu öğrendiğinizde şok ve aşırı kaygı durumunun ortaya çıkması normaldir. Bu tüm hastalarda olur. İlk bölümde vereceğimiz temel bilgiler, hem kanseri anlamayı hem de bu durumla başa çıkmayı kolaylaştırmayı hedeflemektedir.

Anatomi

Akciğerler solunum sisteminin ana organıdır. Görevi yaşam devamlılığı için zorunlu olan oksijenin havadan, kan dolaşımına aktarılmasını sağlamaktır. Akciğerler aynı zamanda kandan karbondioksitin atılımını da sağlamaktadır. Trakea bu hava geçişini sağlayan bir boru görevi görmektedir. Trakeadan geçen bu hava öncelikle bronşlar yoluyla akciğerin lob denilen bölümlerine ulaşır. Sağ akciğerde 3, sol akciğerde 2 lob bulunmaktadır. Ayrıca akciğer içinde asıl görevi hücrelere su ve besin getirmek, ayrıca hücrelerden damarsal yapılara lenfatik sıvı taşımakla yükümlü olan lenf kanalları ve lenf düğümleri bulunmaktadır. Akciğerleri saran ve koruyan yapı plevra isimli bir zardır. Normalde akciğer ve zar arasında az miktarda bulunan bu plevra sıvısı sayesinde akciğer hareketlenmesi sağlanır. 

Genetik

Kanser bir hücre hastalığıdır. Hücrelerin içinde gen ismi verilen ve yeni hücre oluşumu ile ilgili kodlar taşıyan yapılar mevcuttur. Kodlarında mutasyon denilen değişiklikler olursa kanser hücrelerine dönüşebilirler.

Akciğer kanseri akciğer hücrelerinden köken alır. Ancak başka yerdeki bir kanserden köken alan akciğer tümörleri primer akciğer kanseri değildir, bunlara sekonder tümörler denir.

Primer akciğer kanserleri küçük hücreli akciğer kanseri ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri olmak üzere ikiye ayrılır. Kitapçığımızda daha çok küçük hücreli dışı akciğer kanserleri ile ilgili bilgi verilecektir. Çünkü küçük hücreli dışı akciğer kanserinin erken evrede tedavisi akciğer ameliyatıdır.

Akciğer kanserinin belirtileri

Akciğer kanserinde ortaya çıkan belirtiler ve zamanlama lezyonun boyutu ve yerleşim yerine bağlı olarak değişmektedir. En sık karşılaşılan semptomlar; öksürük, balgam ve balgamın içerisinde kan bulunması, nefes darlığı, ses kısıklığı, yutma güçlüğü, kilo kaybı, iştahsızlık, göğüs, omuz, kol bazen de sırt ağrısı şeklinde sayılabilir.

Bölüm 2: Akciğer nodüllerine yaklaşım

Takım çalışması

Pek çok insanın akciğerinde nodül denilen küçük lezyonlar mevcuttur.  Bu nodüller kanser, enfeksiyon, yara dokusu, veya başka sebeplere bağlı olabilir. Nodüllere yaklaşımda ekip çalışmasının önemi büyüktür. Bu ekip göğüs hastalıkları klinisyeni, radyolog, nükleer tıp ve göğüs cerrahisinden oluşmaktadır. Akciğerinde nodül tespit edilen bir hasta bu ekip tarafından değerlendirilirken hastanın kanser riski saptanır, kansere yönelik bazı testler gözönüne alınır, takiplerde tekrarlanan testlerle nodülde değişim olup olmadığı saptanır ve kanser şüphesi olursa cerrahi gündeme gelir.

Kanser riskini arttıran durumlar

Sigara öyküsü

Sigara akciğer kanserinde en büyük risk faktörüdür. Sigara içerisinde 50’ den fazla kanserojen madde bulunmaktadır. Sigara içme süresinin uzunluğu ile risk oranı artmaktadır. Pasif içicilik de kanser eğilimini arttıran risk faktörlerindendir.

• Ailede kanser öyküsü

Ailesinde özellikle erken yaşta akciğer kanser öyküsü olanlar risk altındadır.

• İleri yaş

Hemen her kanser tipinde olduğu gibi akciğer için de ileri yaş kanser riskini arttıran bir durumdur. Akciğer kanserli olguların yarısı 70 yaş üzerinde, %12’si ise 55 yaş altındadır.

• Başka bir bölgede kanser bulunması

Vücudunuzda herhangi başka bir yerde kanser bulunması kanser riskini arttırmaktadır.

• Kanserojen maddelere maruziyet

Uranyum, radon, kadmiyum, berilyum, asbestozis gibi maddelere maruziyet akciğer kanseri riskini arttırmaktadır.

• Farklı akciğer hastalıkları

Kronik obstruktif akciğer hastalıkları ve pulmoner fibrozis bulunan hastalar akciğer kanseri açısından risk altındadır. Tüberküloz başta olmak üzere geçirilmiş enfeksiyonlar da risk oluşturmaktadır.

Değerlendirme Aşaması

Görüntülü Testler

Akciğerlerin resmini çeken görüntülü testleri akciğerlerinizde var olabilen kitleyi, var olan kitlenin yerleşim bölgesini, herhangi bir farklı organa komşuluğu ve invazyonu konusunda fikir verir. Ancak görüntü yöntemleri her ne kadar teşhis açısından fikir verse de kesin tanı koyduramaz. Bu testler şunlardır:

Göğüs röntgeni: En basit akciğer değerlendirme yöntemi

Bilgisayarlı Tomografi (BT): Tümörün yerleşimi, komşulukları, damarlarla ilişkisi hakkında bilgi verir

PET-CT (Pozitron emisyon tomografisi): Tüm vücudun taraması, lenf nodlarına veya uzak organ yayılımı olup olmadığını saptamak için kullanılır.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR): Kanser tanısı konan tüm hastalarımıza beyin MR görüntülemesi yapılmaktadır. Bunun yanı sıra gerekli görülen hastalarımıza farklı bölgeler için de MR görüntülemesi kullanılmaktadır; örneğin böbreküstü bezi veya kemik dokusu tutulumu gibi.

Tanısal yöntemler

Bronkoskopi: Solunum yollarının daha yakından incelenmesine olanak sağlar. Bu esnada lezyondan örnekler alınabilir.

Transtorasik iğne biyopsisi: Göğüs kafesinden içeri sokulan bir iğne ile teşhis alınması sağlanabilir. Bu işlem bilgisayarlı tomografi kontrolü altında yapılır.

Radyolojik yöntemlerle lezyonun boyutuna ve lenf nodu tutulumlarına göre uygun ve gerekli ise mediastinoskopi ve mediastinotomi gibi işlemleri, hem tanısal hem evreleme amaçlı kullanılabilir.  Bu işlemler hastalığın lenf bezlerine geçip geçmediğini, dolayısıyla hastanın ameliyat öncesi onkolojik tedavi (Kemoterapi, Radyoterapi) alması gerekip gerekmediğini ortaya koymak için yapılır.

Bölüm 3: Takip veya Tedavi

Yukarıda bahsedilen şikayetleri olan hasta klinisyen tarafından incelendikten sonra öncelikle röntgen, gereklilik durumunda tomografi görüntülemesi ile değerlendirilir. Ardından gereken planlamanın en doğru şekilde yapılabilmesi için yukarıda tarif ettiğimiz radyoloji, göğüs hastalıkları, onkoloji ve göğüs cerrahisi hekimlerinden oluşan bir ekip tarafından değerlendirilmesi doğru olur.

Her hasta için ayrı tartışmaların yapıldığı konseyde hastanın risk faktörleri, lezyonunun radyolojik özellikleri (yerleşimi, büyüklüğü gibi) ortaya konur. Bu tartışmaların sonucunda her hasta için ayrı bir yol haritası çizilir. Burada takip için uygunluk, teşhis koymak için hangi yolun kullanılması gerektiği, hastanın operasyon için uygun olup olmadığı ve olası operasyonun şekli ortaya konmaya çalışılır. Amaç kişiye özel tedavi uygulayabilmektir.

Tedavi yöntemleri

Akciğer kanseri tedavisinde hastanın ameliyata engel bir durumu yoksa ve kanserin yerleşimi cerrahi için uygunsa, başka bölgelere özellikle mediastinal lenf bezlerine yayılım yoksa, cerrahi en etkin tedavi şeklidir. Aksi durumlarda hastalar kemoterapi (ilaç tedavisi), ve radyoterapi (ışın tedavisi) için yönlendirilmektedir.

Ameliyat: Kanseri yok edebilmek için akciğerin bir kısmını ya da tamamının alınma işlemidir. Bu operasyonlarda lenf nodları çıkarılır. Ek tedavinin gerekip gerekmediğine karar verilir.

Radyasyon tedavisi: Yüksek enerji ışınları ile kanser hücrelerini yok etmek için kullanılır.

Kemoterapi: Özel ilaçların kullanımı ile kanser hücrelerinin kontrol altına alınması amaçlanır.

Cerrahi yaklaşım

Akciğer kanserlerin erken evresinde ve bazı lokal ileri evredeki hastalarda cerrahi yaklaşım, hastanın engel bir durumu olmadığı sürece, en etkili tedavi şeklidir.

Hastanın muhtemel operasyon için uygunluğunun saptanmasında özellikle solunumsal ve kalp yönünden hastanın kapasitesini belirlemek gerekmektedir. Bunun için yapılan bazı testler:

Spirometri: Akciğerlere ne kadar hava girip çıktığını, ne kadar havanın geride kaldığını, akciğerden ne hızda hava boşaldığını belirler.

Akciğerin difüzyon kapasitesi: Akciğerin havadan gelen oksijeni kana taşıyabilme kapasitesini ve hava giriş çıkışı hesaplanarak hastanın ameliyat sonrası durumu öngörülmeye çalışılır.

Kardiyak Ekokardiyografi: Hastaların kalp açısından değerlendirilmesini sağlar.

Çünkü akciğer kanseri operasyonu sonrasında karşılaşılabilen en önemli sorunlar kalp hastalığı kökenli olmaktadır.

Operasyon şekilleri

Kanserin boyutuna ve yerleşim yerine göre minimal invaziv yöntemler uygunsa hasta açısından en kolay tolere edilebilen tedavilerdir. Robotla veya sadece kamera yardımı içeren VATS ve RATS isimli kapalı ameliyatlar bu grubu oluşturur.

Video yardımlı yapılan cerrahi: (Video-assisted thoracoscopic surgery) VATS: Göğüs duvarına açılan minik deliklerle göğüs boşluğuna girerek operasyonun yapılmasıdır. Tümörün yerleşim ve boyutuna göre uygun olan hastalarda kullanılmaktadır. VATS için uygun olan hastalarda bu yöntemin büyük yara yerleri yerine sadece deliklerle yapılmasından dolayı hastaların ağrıları daha az, yaraları daha estetik, yara iyileşmesi daha hızlı olmakta, hastanede kalış süresi kısalmakta, hastaların normal hayatlarına ve iş hayatlarına dönmesi hızlanmakta, ayrıca hastaların ek tedavi alması gerekirse (kemoterapi radyoterapi gibi) bu sürece hazır olmaları hızlanmaktadır. Ameliyatınız eğer erken evre bir durum için yapılıyor ise VATS yöntemi uluslararası kılavuzlarda önerilen bir yöntemdir. Biz Evre 1 ve 2 akciğer kanseri hastalarında standart olarak VATS ya da robotik cerrahi önermekteyiz.

Robot yardımlı Torakoskopik ameliyatlar (RATS): Bu operasyonlara öncelikle robot kolları hastanın tümörün yerleşimine en uygun olacak şekilde yerleştirilirir. Bir cerrah ameliyat masasında hastanın yanında durmakta, ameliyatı yapan primer cerrah ise hastanın yanında değil robotu idare eden konsolda bulunmaktadır. Konsoldaki aparatlara ellerini geçirerek operasyonun tıpkı göğüs boşluğundaymış gibi gerçekleşmesi mümkün olur. Bu yöntemin, yukarıda anlatılan VATS yöntemin avantajlarına sahip olmanın yanı sıra, farklı avantajları da bulunmaktadır. Yüksek çözünürlüklü görüntü, titreme olayının filtre edilmesi (yani el titremesinin hiç olmaması), daha çok eksende (el bileğini taklit ederek) hareket edebilme gibi teknik özellikleri olan robotik cerrahiyi minimal invaziv cerrahideki teknolojik son nokta olarak kabul edebiliriz. Biz bu yöntemle dokuya daha az zarar verdiğimizi ve daha başarılı tümör ameliyatları yaptığımızı düşünmekteyiz. Bu konuda yurt içinde en fazla, Avrupa’da ise en yüksek operasyon sayısı olan 3 merkezden birisiyiz.  

Açık ameliyatlar (Torakotomi): Tümörün yerleşimi ve boyutu yukarıda bahsedilen kapalı ameliyatlar için uygun olmayan hastalarda uygulanan ameliyat yöntemidir. Biz açık ameliyatlarda ön göğüsten daha küçük açılan cerrahi kesiyi tercih etmekteyiz. Ayrıca bu ameliyatları kompleks cerrahi gerektiren (örneğin kısmi kalp, omurga, mediastinum rezeksiyonu gerektiren) operasyonlarda kullanmaktayız.

Ameliyatlar sonrası gelişebilecek riskler ve komplikasyonlar:

• Yara enfeksiyonları,
• Kanama
• Akciğerleri hava sızdırma süresinin uzaması, akciğerlerin enfeksiyonu
• Kalpte ritim bozuklukları

Hastanede iyileşme dönemi  

Ameliyat sonrası:

Ameliyat sonrası hastalıklarımız sıklıkla yoğun bakım ünitesinde uyanmaktadır. Bu aşamada hastalar üşüyebilir, halsiz ve susuz hissedebilir. Henüz uyanma aşamasında ağızda halen nefes tüpü olabilir, hastanın uyanıklığı tamamen sağlanınca ağızdaki tüp çıkarılacaktır. Ameliyattan uyanırken hastanın hissedeceği diğer bir şey göğüs tüpleridir. Bu tüpler akciğerlerde kan, sıvı hava birikmesini engeller. Hastaya gerekli sıvıyı sağlamak için serum verilmektedir. Bu arada hastanın kalp atışları ve solunum parametreleri monitörlerle sürekli izlenmektedir.  Hastaların ağrıları hissetmemesi için ağrı kesiciler ve enfeksiyonlara karşı hastayı korumak amaçlı kullanılan antibiyotikler bu aşamada verilmeye başlanmıştır. Hastanın akciğerlerinin iyileşebilmesi için gereken nefes egzersizleri bu aşamada başlamaktadır.

Yoğun bakım ünitesinde takip edilen ve servise gelebilmek için uygun olan hastalar odalarına alınmaktadır. Enfeksiyon olasılığını olabildiğince azaltmak için odalarda sadece tek ziyaretçiye izin verilmektedir. Odalarda ilk günlerde hastaların oksijen cihazından hava alması gerekmektedir. Hastaların hem solunum fizyoterapileri, hem de  genel vücut egzersizleri ve mobilizasyonları hızlanarak devam edecektir. Özellikle 2. ve  3. günler iyileşmenin daha hızlı olacağı günlerdir. Bugünlerde fizyoterapiye uyum sağlanması iyileşmeyi hızlandırmaktadır.

Hastanede iyileşme sürecini tamamlayan hastalar taburcu edilmektedir. Hastaların bir kısmı, göğüs tüpleri halen çekilememişse, tüplerinin ucuna farklı bir aparat takılarak taburcu edilir. Hastalara ağrı kesici, antibiyotik içeren bir grup ilaç tavsiye edilmekte ve bunları evde nasıl kullanacakları anlatılmaktadır.

Kesi bakımı: Hastalara banyo yapma şekilleri anlatılır. Kesi yerine ılık su gelmesi makuldür. Kesi yerinde kaşınma, hassasiyet, duyusuzluk, morarma olması normaldir. Kanama,  yara yerinde akıntı, ağrı olması durumunda hekimine başvurması anlatılmaktadır. 

Doktorun aranması gereken durumlar: Yarada yukarıda bahsedilen durumlar, ani ve şiddetli göğüs ağrısı veya nefes darlığı, 38 dereceden yüksek ateş, kalp atımının hızlanması ve çarpıntıdır. Ancak sizi rahatsız eden her durum bizim önemlidir. Lütfen bilgi veriniz.

Operasyonda alınan parçaların dokusal sonuçları sonuçlanınca her hasta onkoloji konseyinde sunulur ve tartışılır. Hastaların ameliyat sonrası kemoterapi veya radyoterapi gibi ek bir tedaviye gereksinimleri olup olmadığı veya sadece takibin yeterli olacağı kararı konseylerde verilmektedir.

Sonrasında genellikle taburculuğun ilk haftası içinde hasta görülür. Bu görüşmede ilaçları düzenlenir. Patoloji raporu ve ek tedavi hakkında bilgi verilir. Eğer hastada her şey yolunda ise ameliyat sonrası 1. ayda bir kez daha görülerek muayenesi yapılır. Akciğer kanseri sebebiyle ameliyat olan hastaları ameliyat sonrası 3. ay, 6. ay, 12. ay, 18. ay ve 24. aylarda mutlaka görmek ve kontrol incelemeleri yapmak isteriz. Daha sonra yıllık kontrollerde tutmayı planlarız.